Formular Erkrankungsmeldung

1. Allgemeine Angaben

Name ist optional / anonymisiert möglich

Frau

Herr

Vorname

Name

Telefon*

Alter

Alter in Jahren

E-Mailadresse*

Wie dürfen wir Sie bei weiteren Fragen kontaktieren?*

E-Mail

Telefon

SMS

2. Krankheitsverlauf

   

Datum - Beginn der Beschwerden*

Uhrzeit - Beginn der Beschwerden

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Art der Beschwerden (Mehrfachauswahl möglich):*

Durchfall

Durchfall (blutig)

Erbrechen

Bauchkrämpfe

Fieber

Übelkeit

Muskelschmerzen

Schwindel

Kopfschmerzen

Gliederschmerzen

Brain Fog, Gedächtnisverlust oder Halluzinationen

Andere:

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Andere

Dauer der Beschwerden*

Haben ärztliche Behandlungen / Krankenhausaufenthalte stattgefunden?*

Ja

Nein

3. Verzehrte Lebensmittel

Vermutete Ursache der Erkrankung

Vermutete Ursache der Erkrankung

Zeitpunkt der Einnahme

Datum - Einnahme*

Uhrzeit - Einnahme

Auswahl der Zeit --:-- 00:00 00:15 00:30 00:45 01:00 01:15 01:30 01:45 02:00 02:15 02:30 02:45 03:00 03:15 03:30 03:45 04:00 04:15 04:30 04:45 05:00 05:15 05:30 05:45 06:00 06:15 06:30 06:45 07:00 07:15 07:30 07:45 08:00 08:15 08:30 08:45 09:00 09:15 09:30 09:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15 16:30 16:45 17:00 17:15 17:30 17:45 18:00 18:15 18:30 18:45 19:00 19:15 19:30 19:45 20:00 20:15 20:30 20:45 21:00 21:15 21:30 21:45 22:00 22:15 22:30 22:45 23:00 23:15 23:30 23:45

Welche Lebensmittel wurden in den letzten 72 Stunden vor Krankheitsbeginn verzehrt?
(Bitte so genau wie möglich: Produktname, Hersteller, Kaufdatum, Ort, ggf. Charge/Verpackungsnummer)

Verzehrte Lebensmittel

Wurde in einem oder mehreren Restaurants gegessen, in den letzten 7 Tagen?*

Ja

Nein

Name Restaurant(s) und konsumierte Lebensmittel

Wurden die Lebensmittel gemeinsam mit anderen Personen gegessen?*

Ja

Nein

Sind weitere Erkrankungen bekannt?

Sind andere Personen im gleichen Haushalt oder vom gleichen Arbeitsplatz erkrankt? *

Ja

Nein

4. Meldung & Proben

   

Wurde bereits ein Arzt oder ein Gesundheitsamt informiert?*

Ja

Nein

Wurden Stuhlproben, Lebensmittelproben oder Rückstellproben untersucht / gesichert?*

Ja

Nein

* Pflichtfelder (müssen ausgefüllt werden)

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