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Ausserkantonale Hospitalisation

Freie Spitalwahl - das Wichtigste in Kürze

Aufgrund der neuen Spitalfinanzierung, welche seit dem 1. Januar 2012 in Kraft ist, können alle grundversicherten Patientinnen und Patienten ihr Spital grundsätzlich frei wählen – unabhängig davon, ob es sich um ein inner- oder ausserkantonales Spital bzw. um ein öffentliches oder privates Spital handelt. Je nach Spitalwahl können aber für die Patientin oder den Patienten persönliche Kosten entstehen. Daher ist es wichtig, bei der Spitalwahl gewisse Punkte zu beachten. Eine zwingende Voraussetzung für die teilweise oder ganze Kostenübernahme durch Kanton und Krankenversicherer (exkl. Franchise, Selbstbehalt) ist, dass es sich beim gewählten Spital um ein zugelassenes Spital (= Listenspital) handelt.

 

Unter einem Listenspital versteht man

 

  • ein Spital, das mit allen oder auch nur mit einem Teil seiner Leistungen – gemeint sind Behandlungen, Therapien, Operationen, nachfolgend nur noch Leistungen genannt – auf der Spitalliste des Wohnortkantons aufgeführt ist.

Ein «Listenspital eines Standortkantons» ist ein Spital, welches mit allen oder auch nur mit einem Teil seiner Leistungen auf der Spitalliste des Kantons, in welchem sich das Spital befindet, aufgeführt ist.

 

Das Prinzip der Spitallisten

Die Spitalliste eines Kantons zielt darauf ab, der grundversicherten Bevölkerung Zugang zu allen medizinisch notwendigen, krankenkassenpflichtigen Behandlungen zu ermöglichen. Für Leistungen, die nicht von einem Spital im Kanton St.Gallen angeboten werden, schliesst der Kanton St.Gallen Leistungsverträge mit Spitälern anderer Kantone ab.

 

Für Leistungen in den übrigen Spitälern (sogenannte Vertragsspitäler oder Ausstandsspitäler) müssen Patientinnen und Patienten weiterhin über eine Zusatzversicherung verfügen oder selber (teilweise) erhebliche Kosten übernehmen. In solchen Fällen müssen Patientinnen und Patienten unbedingt vor Spitaleintritt mit ihrer Krankenkasse klären, ob die Leistungen (Behandlungskosten) im ausgewählten Spital gedeckt sind.

 

Welche Spitäler mit welchen Leistungen auf der Spitalliste sind, kann der GDK-Übersicht entnommen werden (siehe erste Spalte «Spitalliste»).

 

Welche Kosten werden übernommen (exkl. Selbstbehalt und Franchise)?

Anhand von drei Beispielen wird im Folgenden erläutert, wie die Kostenübernahme bei stationären Spitalbehandlungen in Listenspitälern geregelt ist:

Fall 1: Die Leistung erfolgt in einem inner- oder ausserkantonalen Spital. Die betreffende Leistung ist auf der Spitalliste des Kantons St.Gallen aufgeführt (siehe Spitalliste Kanton St.Gallen).

 

Kanton und Krankenversicherer übernehmen die Behandlungskosten zum Tarif des jeweiligen Spitals.

 

Die Behandlungskosten der Spitäler im Kanton St.Gallen: siehe Spitaltarife Kanton St.Gallen.

 

Fall 2: Die Leistung erfolgt in einem ausserkantonalen Spital, das kein Listenspital des Kantons St.Gallen ist. Die betreffende Leistung ist aber auf der Spitalliste des Kantons, in welchem sich das Spital befindet, aufgeführt (= Listenspital des Standortkantons). Hier müssen zwei Situationen unterschieden werden:

 

a.     Es handelt sich um einen Notfall.

Kanton und Krankenversicherer übernehmen die Behandlungskosten zum Tarif des ausserkantonalen Spitals.

 

Der Notfallbegriff ist klar definiert:

  • Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand der zu behandelnden Person es nicht erlaubt, dass diese ein Spital des Wohnortkantons aufsucht.
  • Der Notfallbegriff ist unter anderem nicht erfüllt, wenn eine Person mit Beschwerden, welche schon innerkantonal vorhanden waren, ein ausserkantonales Spital aufsucht und erst dort der Rücktransport unzumutbar wird.

b.     Es handelt sich NICHT um einen Notfall.

Die Behandlungskosten werden höchstens zu dem Tarif übernommen, der für st.gallische Spitäler für die betreffende Leistung gilt (kantonaler Referenztarif). Eine allfällige Differenz – falls der Tarif des behandelnden Spitals höher ist als der st.gallische Referenztarif – muss durch eine Zusatzversicherung oder durch die Patientinnen und Patienten selbst getragen werden.

 

Damit Versicherte bei der Wahl des Spitals die entstehenden Kosten abschätzen können, müssen sie zwei Tarife kennen:

 


Beispiel: Sie möchten für eine Leistung ins ausserkantonale Spital A und ersehen aus der Tabelle, dass die Baserate dieses Spitals Fr. 10'100.- (Kostengewicht nach DRG 1.0) beträgt; der kantonale Referenztarif des Kantons St.Gallen 2014 (Wahlbehandlungen in allen Akutspitälern exkl. Universitätsspitälern, Kantonsspitäler Aarau und Luzern, Stadtspital Triemli; Kostengewicht 1.0 nach DRG) ist Fr. 9'485.-. Sie – oder Ihre Zusatzversicherung – müssen demnach den Differenzbetrag von Fr. 615.- (je nach Kostengewicht kann diese Summe auch bedeutend höher sein) selber tragen.

 

Wie hoch diese Summe genau sein wird, kann Ihnen nur das behandelnde Spital mitteilen.

 

Fall 3: Die Behandlung erfolgt in einem inner- oder ausserkantonalen Spital, dessen erbrachte Leistung weder auf der Spitalliste des Kantons St.Gallen noch auf der Spitalliste des Standortkantons steht.

 

Der Kanton beteiligt sich nicht an den Behandlungskosten. Es handelt sich hier um sogenannte Vertrags- oder Ausstandsspitäler. In solchen Fällen muss die Patientin oder der Patient unbedingt vor Spitaleintritt mit der Krankenkasse klären, ob die Behandlungskosten im ausgewählten Spital durch eine allfällige  Spitalzusatzversicherung gedeckt sind. Andernfalls hat die Patientin oder der Patient die Kosten zu tragen.

Ist eine Spitalzusatzversicherung erforderlich?

Bei ausserkantonalen Spitalbehandlungen in Listenspitälern, die auch in einem st.gallischen Spital erfolgen könnten, übernimmt der Kanton die Behandlungskosten höchstens bis zum festgelegten Referenztarif. Ist der Tarif des behandelnden ausserkantonalen Spitals höher als der st.gallische Referenztarif, liegt die Zahlungsverantwortung für die Differenz bei den Patientinnen und Patienten. Wer über keine Zusatzversicherung verfügt, muss die Differenzkosten selber tragen.

 

Bei Behandlungen in Vertragsspitälern oder Ausstandsspitälern müssen die Patientinnen und Patienten – sofern keine Zusatzversicherung abgeschlossen wurde – erhebliche Kosten selbst übernehmen.

 

Um unliebsame Überraschungen zu vermeiden, sollte vor dem Aufsuchen eines ausserkantonalen Spitals beim Krankenversicherer abgeklärt werden, ob die Behandlungskosten im ausgewählten Spital gedeckt sind.

 

 

Wer hilft bei Fragen weiter?

Wenden Sie sich bitte an das ausserkantonale Spital, in dem Sie sich behandeln lassen möchten. Dieses wird Ihnen sicherlich Auskunft geben.

 

Sie können sich aber bei Fragen zur freien Spitalwahl oder zur Spitalliste des Kantons St.Gallen auch an das Gesundheitsdepartement wenden:


Für die korrekte Beurteilung, ob Ihre Operation/Therapie auch in einem ausserkantonalen Spital vom Kanton St.Gallen/von der Krankenkasse übernommen wird, brauchen Sie also folgende Angaben:

  • Ist das Zielspital ein Listenspital, d.h. ist die nachgefragte Leistung auf der Spitalliste des Kantons St.Gallen und/oder des Standortkantons aufgeführt? und
  • Liegen die Kosten des Zielspitals über oder unter dem St.Galler Referenztarif? und
  • Haben Sie eventuell eine Spitalzusatzversicherung?

Verantwortlich für den Inhalt

Kantonsärztlicher Dienst

  Gesundheitsdepartement Kanton St.Gallen
Adresse: Oberer Graben 32
9001 St.Gallen
Telefon: +41 58 229 35 64
Fax: +41 58 229 46 09


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