Schutzdienstpflichtiger Versicherungsnummer 756. Name, Vorname Adresse Funktion, Grad mit der überregionalen Einteilung ☐ einverstanden ☐ nicht einverstanden Ort, Datum Unterschrift
antragstellender ZS-Kommandant Name der ZSO Grund des Antrages Ort, Datum Unterschrift
bewilligender ZS-Kommandant Name der ZSO mit der überregionalen Einteilung ☐ einverstanden ☐ nicht einverstanden Ort, Datum Unterschrift
Aufhebung der überregionalen Einteilung Wohnsitzkanton oder Name der ZSO Die überregionale Einteilung wird per aufgehoben. Ort, Datum Unterschrift

Original	->	antragstellender ZS-Kommandant

Kopie	->	bewilligender ZS-Kommandant

Schutzdienstpflichtiger